Questionnaire médical (enfant)

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Les parents sont-ils divorcés ou séparés ? *
Responsable légal de l'enfant *
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Taille *
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Sexe *
Motif de sa prochaine consultation dentaire *
Est-ce la première visite de votre enfant chez le dentiste ? *
Quand était la dernière visite chez le dentiste et pour quelle raison ? *
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Si un professionnel de santé adresse l'enfant indiquez ses nom, prénom et coordonnées
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Si votre enfant est suivi par un orthodontiste, indiquez ses nom, prénom et coordonnées
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Est-il suivi par un autre spécialiste ? (ORL, ophtalmo, pédopsychiatre, psychomotricien...) *
Précisez
Santé générale
A-t-il des problèmes de santé ? *
Lesquels ?
A-t-il été prématuré à la naissance ? *
Présente t-il des troubles de la croissance ? *
Présente-t-il un trouble du développement ? (DYS, TDAH, TSA...) *
Précisez
A-t-il déjà été ou va-t-il être hospitalisé ? *
Précisez
Présente-t-il un handicap ? *
Précisez
Traitements
Prend t-il des médicaments ou autres traitements ? *
Précisez
Est-il allergique ? (Si oui, cochez la case correspondante)
Précisez
Précisez
Signes apparus (plaques rouges, œdème de Quincke, vertige, diarrhées, maux d'estomac)
Apprendre à mieux connaître votre enfant sur le plan bucco-dentaire
Son historique fonctionnel
A-t-il la bouche ouverte en dormant ? *
Grince-t-il ou serre-t-il parfois les dents ? *
Quand ?
A-t-il l'une des habitudes suivantes ?
Succion de la tétine *
Succion du pouce *
Son historique dentaire
En dehors des repas et du goûter, votre enfant a-t-il des apports sucrés (bonbons, gâteaux, sodas...) ? *
Quand votre enfant se brosse-t-il les dents ? *
Le dentifrice contient-il du fluor ? *
Qui brosse les dents ? *
Combien de temps votre enfant se brosse-t-il les dents ? *
Comment avez-vous connu le cabinet ? *
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Si vous pensez que votre enfant présente toute autre maladie ou tout autre problème de santé non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à le soigner dans les meilleures conditions, nous vous remercions de le préciser ci-dessous : *
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